视网膜激光光凝术的操作常规

视网膜激光光凝术（PRP）

视网膜激光光凝术俗称“打激光”，是利用激光的单色性、方向性及良好的相干性，应用不同波长的激光，目标准确的针对眼球的不同组织发挥作用，主要原理是利用激光的生物热凝固效应，破坏视网膜的异常组织，产生瘢痕，以达到控制眼底病变的目的。其目的在于减少新生血管生长因子（VEGF）的表达，促使已有的新生血管退缩，减少视网膜耗氧量，预防新生血管再发，巩固和改善现有视力，降低视力丧失的几率，减少失明的风险。

适应症和禁忌症

一、有哪些眼底病患者适宜视网膜光凝?

1、增殖性糖尿病性视网膜病变

2、视网膜裂孔

3、视网膜静脉阻塞

4、视网膜血管炎

5、外层渗出性视网膜病变（Coats病）、Eales病

6、黄斑中心凹旁毛细血管扩张

7、中心性浆液性脉络膜视网膜病变

8、先天性视乳头小凹合并黄斑浆液性脱离

9、视网膜下新生血管形成

10、视网膜血管瘤、视网膜大动脉瘤

11、家族性渗出性视网膜病变

12、早产儿视网膜病变

13、格子样退行性病变（如高度近视）等。

二、眼底激光光凝的禁忌症有哪些？

1、全身情况不佳，血糖失控，心、肾功能衰竭者

2、存在散瞳禁忌症者（如闭角型青光眼）

3、屈光间质浑浊严重者（如严重白内障、玻璃体积血）

4、不能配合治疗者（如严重精神病患者、帕金森病者）

操作过程

术前检查

1、远、近视力及矫正视力。

2、常规眼部检查。（眼前节包括瞳孔大小，对光反射，眼压，角膜，前房，虹膜及晶体。青光眼患者需查前房角。）

3、眼底检查（直接、间接检眼镜或三面镜详查玻璃体，视乳头，视网膜血管，黄斑及整个视网膜）和其他眼科特殊检查（眼底血管造影,OCT等）

光凝治疗的基本条件

1、屈光间质基本清晰；

2、光凝作用在色素上皮时，视网膜下的积液或其他沉淀物（如脂类、胶质增生、积血等）应很少或没有；

3、应有荧光血管造影的定性和定位；

4、病灶距中心凹中心500μm（无血管区边缘外250μm）之外；

视网膜光凝操作过程

1、充分散瞳，滴表面麻醉药于术眼。

2、安置患者头部，放置已清洁过的眼部激光光凝接触镜。在接触镜的引导下将激光瞄准病变视网膜组织，即可进行光凝治疗。

3、根据病变情况选择合适的光凝参数：激光功率、光斑、曝光时间和间隔时间。

激光功率指单位时间的激光能量，光斑越大，所需的功率越高，曝光时间越长，反之亦然，可根据不同的需求选择不同的激光功率和曝光时间。间隔时间也很重要，真正打的好的激光，一定是自动挡，建议激光间隔时间设定为400~500 ms，曝光时间设定为300 ms；

4、确定激光治疗部位，应确定表面还是深度定位。激光不仅仅是打到黄斑上，还需知道打到哪个细胞上，可根据波长和功率进行判断，功率越大，激光打的越深，波长越长，作用的部位越深，如果使用的是黄激光（577 nm），它正好作用在RPE细胞上；如果使用的是红激光，光凝部位较深；如果使用的是绿激光，激光作用部位稍浅。

5、明确治疗目的，选择适应证。

如治疗脉络膜血管瘤，建议选择红激光，也可选择黄激光，但应打得深一些；如治疗糖尿病视网膜病变，建议选择绿激光，以破坏视细胞。若治疗中央静脉阻塞，建议选择红激光，因为红激光不会被血红蛋白和视网膜色素上皮吸收，可穿透薄层血达到治疗组织。若选择绿激光，则会被血红蛋白吸收，不能达到治疗作用。选择合适波长和参数的激光，对眼底病的光凝，尤其是行PRP术十分重要，有利于提高疗效，减少激光副作用。对于屈光间质有较重程度混浊或出血的病例，黄激光易被玻璃体内出血吸收，红激光可以发挥特有的治疗作用。

术后注意事项

1、坚持随诊，在荧光素眼底血管造影（FFA）指导下补充光凝。

2、减少激光并发症和副作用。

激光过度会导致以下并发症：脉络膜脱离、短暂近视和黄斑水肿加重。

3、减少激光对视功能的损伤，增加患者视觉舒适度。PRP术可对视功能产生一定的影响，如短暂视力下降；对比敏感度1周降低，术后3个月恢复到术前的95%；视野2周后有些缩小，以后4个月均稳定；主观不觉影响每日生活。

4、要有“美学”观念。

理想的PRP是：有效光斑、排列整齐、分布规则、能量均匀、激光量足。

总结

全视网膜光凝已被证明是一种可行的、长期治疗周围性视网膜缺血性疾病的选择，治疗后15年疾病控制良好，即使在抗vegf的玻璃体内药物时代，从可及性、经济可行性和较低的就诊频率来看，患者的治疗负担较低，这牢固地确立了PRP在增殖性疾病整体治疗组合中的作用。

根据光凝范围、光斑密度和光斑数将PRP分为：

（1）标准PRP术（S-PRP）：视网膜光凝范围自视盘上下和鼻侧缘外各1PD，黄斑区颞侧1～2PD以外到赤道部的范围内的光凝，光斑间隔1～2个光斑直径，光斑数目大于650个。（2）超全视网膜光凝术（E-PRP）：与S-PRP术比，E-PRP术视网膜光凝范围更大，光斑更密。赤道部到周边部视网膜亦行光凝，后极部视盘上下及鼻侧缘和黄斑区颞侧缘均光凝，仅剩下上下血管弓区约5～6mm直径的黄斑区范围内不光凝，光斑间距缩小，一般是相间0.5～1个光斑直径，甚至可以相互接近或部分光斑融合。

（3）次全视网膜光凝术（Sub-PRP）：主要是指周边部或/和赤道部范围内的视网膜环形光凝，广大的后极部不光凝，或者可以是S-PRP的光凝范围，但光斑间隔更大，光斑总数小于650个。有的则是后极部激光光凝而周边部不行光凝。